Ratkaisut ja tiedotteet

Uusimmat tiedotteet Uusimmat tiedotteet

Tiedotteita julkaistaan oikeusasiamiehen ratkaisuista, jotka ovat johtaneet toimenpiteeseen tai joilla voi muuten olla yleistä mielenkiintoa.
Takaisin

Sairaankuljettajat eivät käyneet tarkistamassa sekavan potilaan tilaa vaan jättivät sen arvioinnin naapurin vastuulle - potilas kuoli

27.9.2004

 

Oikeusasiamies Riitta-Leena Paunio on antanut huomautuksen Kainuun aluehälytyskeskukselle ja Hyrynsalmen sairaankuljetusyksikölle velvollisuuden laiminlyönnistä, koska he eivät itse käyneet potilaan luona, jonka naapuri oli löytänyt metsästä sekavassa tilassa. Potilaan sekavuustilan syiden selvittäminen, hänen tilansa tarkistaminen ja päättäminen jatkohoidon tarpeesta jäivät näin naapurin vastuulle. Naapurilta sairaankuljettajat kuulivat, että potilas oli saatettu kotiinsa, ja saivat käsityksen, että kyseessä oli vahva humalatila eikä sairauskohtaus. Seuraavana aamuna potilas löytyi kuolleena.

Oikeusasiamies huomauttaa, että silloin kun sairaankuljetuksesta luovutaan, päätöksen tulee perustua sairaankuljettajien, tässä tapauksessa terveydenhuollon ammattihenkilöiden, henkilökohtaisesti tekemään arvioon potilaan tilasta. Epäselvässä tilanteessa ja varsinkin, jos potilas jätetään kuljettamatta, sairaankuljettajien pitää neuvotella terveyskeskuslääkärin kanssa.

 

Kaksi hälytystä samaan aikaan

 

Kainuun aluehälytyskeskukseen oli tullut peräjälkeen kaksi hälytystä. Molemmat kuljetustehtävät luokiteltiin samaan kiireellisyysluokkaan, joka edellyttää nopeaa lähtöä tehtävään. Jälkimmäinen sairaankuljetus meni kuitenkin kiireellisyydessään sekavuudesta kärsineen potilaan edelle.  Aluehälytyskeskus oli tietoinen siitä, että tämän kuljetus tulisi viivästymään ja tehtävän suorittamiseen määrätty 30 minuutin ohjevasteaika ylittymään. Naapurille ilmoitettiin, että sairaankuljettajien tulo viivästyisi.

 

Oikeusasiamiehen toteaa, että Kainuun aluehälytyskeskus jätti velvollisuutensa täyttämättä, kun se Hyrynsalmen sairaankuljetusyksikön ollessa varattuna toisen kiireellisemmän tehtävän vuoksi ei lähettänyt toiseen sairaankuljetustehtävään lähintä paikalle ajoissa ehtivää sairaankuljetusyksikköä. Kun potilas joutui odottamaan Hyrynsalmen yksikön paluuta toisesta tehtävästä, tehtävän suorittamiseen annettu aika ylittyi moninkertaisesti.

 

Tiedonkulku kangerteli

 

Palattuaan kiireellisemmästä tehtävästään sairaankuljettajat soittivat naapurille. He luottivat naapurin käsitykseen potilaan tilasta ja omaan kokemukseensa potilaan alkoholiongelmasta ja tulkitsivat, että kyseessä olisi ollut kuljetus katkaisuhoitoon. Siihen potilas saattoi heidän mielestään hakeutua itse seuraavana aamuna. He pyysivät naapuria tarkkailemaan potilasta ja ottamaan tarvittaessa uudelleen yhteyttä aluehälytyskeskukseen. He ilmoittivat tilanteesta myös aluehälytyskeskukseen. He eivät itse pitäneet ilmoitustaan tehtävän perumisena, mutta aluehälytyskeskus tulkitsi sen niin.

 

Oikeusasiamies moitti aluehälytyskeskusta ja sairaankuljettajia puutteista tiedonkulussa ja yhteydenpidossa.

 

Lisätietoja antaa vanhempi oikeusasiamiehensihteeri Kaija Tanttinen-Laakkonen, puh. (09) 432 3377

 

Tiivistelmä oikeusasiamiehen päätöksestä dnro 307/4/02 on saatavilla ratkaisutietokannasta.