Ratkaisut ja tiedotteet

Uusimmat tiedotteet Uusimmat tiedotteet

Tiedotteita julkaistaan oikeusasiamiehen ratkaisuista, jotka ovat johtaneet toimenpiteeseen tai joilla voi muuten olla yleistä mielenkiintoa.
Takaisin

Joensuun terveyskeskus ei antanut poliisille ohjeita päihtyneen seurantaa varten

Kallovamman saanut päihtynyt kuoli poliisin säilöön

23.3.2007

Oikeusasiamies Riitta-Leena Paunio arvostelee Joensuun terveyskeskuksen lääkäriä siitä, että tämä ei ollut antanut poliisille ohjeita, miten aivotärähdyksen saanutta on tarkkailtava poliisin säilössä. Oikeusasiamiehen mukaan lääkäri syyllistyi velvollisuutensa laiminlyöntiin. Terveyskeskuksen hoitaja puolestaan toimi vastoin hyvää hoitokäytäntöä, kun hän ei päästänyt poliisia keskustelemaan lääkärin kanssa, vaikka poliisi pyysi sitä hakiessaan päihtyneen takaisin säilöön.

Poliisi oli ottanut Joensuussa säilöön vahvasti päihtyneen miehen. Putkassa mies oli kaatunut ja lyönyt takaraivonsa sekä ollut hetken tajuttomana. Poliisi toimitti miehen terveyskeskukseen. Lääkäri totesi tutkimustensa perusteella, että miehellä oli todennäköisesti aivotärähdys. Lääkärin mielestä hänet voitiin siirtää seurattavaksi poliisin säilöön. Poliisi olisi halunnut keskustella lääkärin kanssa päihtyneen tilanteesta, mutta hoitajan mielestä se ei ollut tarpeen koska "lääkäri oli tutkinut potilaan ja todennut hänet terveeksi". Ainoa ohje, jonka poliisi sai, oli hoitajan ilmoitus "tarkkailuun". Säilössä vartija kävi jututtamassa miestä noin tunnin välein. Hänet löydettiin kuolleena säilöstä noin neljän tunnin kuluttua siitä, kun hänet oli noudettu terveyskeskuksesta takaisin säilöön. Lääninoikeuslääkärin mukaan mies oli kaatuessaan saanut kallonsisäisen vamman.

Oikeusasiamies toteaa, että potilaan seurantaa olisi pitänyt jatkaa terveyskeskuksessa. Hän korostaa, että aivotärähdyspotilaan seuranta kuuluu terveydenhuollon ammattihenkilön tehtäviin eikä poliisille. Se ei ole tavanomaista säilöön otetun tarkkailua, vaan edellyttää potilaan herättämistä puolen tunnin - tunnin välein ja tajunnan tason tarkastamista. Vaikka potilas oli lääkärin mukaan tutkimustilanteessa käyttäytynyt väkivaltaisesti, missään yhteydessä ei väkivaltaisuutta mainittu syyksi siihen, että potilaan seurantaa ei olisi voinut järjestää terveyskeskuksessa.

Potilasta ei kuitenkaan voi pitää terveyskeskuksessa vastoin hänen tahtoaan, jos hän ei halua jäädä sinne seurantaan. Lääkärin mukaan potilas oli sanonut haluavansa lähteä kotiin. Tällöin olisi oikeusasiamiehen mukaan ollut perusteltua jatkaa hänen säilöönottamistaan, koska hänen päihtymyksensä oli niin vahva, että hän ei pystynyt huolehtimaan itsestään. Terveyskeskuslääkärin olisi silloin pitänyt antaa poliisille henkilökohtaisesti selkeät ohjeet siitä, miten potilaan tajunnan tasoa tulee seurata ja minne hänet tulee toimittaa, jos tajunnantilassa tapahtuu muutos huonompaan.

Siihen oikeusasiamiehellä ei ole huomauttamista, miten lääkäri oli tutkinut potilaan. Hän yhtyy Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen kantaan, että tutkimukset olivat olleet asianmukaisia, perusteltuja ja oikein mitoitettuja. Aivovamman vakavuuden arviointia oli vaikeuttanut merkittävästi potilaan humalatila. Lisäksi päihtyneen sairauden kulku oli ollut siinä määrin nopea ja huonosti ennakoitavissa, että hänen kallonsisäisen vammansa ennusteeseen ei todennäköisesti olisi voitu vaikuttaa, vaikka olisi toimittu toisin.

Oikeusasiamies katsoo myös, että hoitajan olisi tullut ohjata poliisi terveyskeskuslääkärin luo tämän pyytäessä päästä keskustelemaan lääkärin kanssa. Lisäksi tiedot potilaan tilasta ja ohjeet seurannasta, jotka hoitaja oli antanut poliisille, olivat virheelliset. Jälkikäteen ei kuitenkaan ollut enää mahdollista selvittää luotettavasti, perustuivatko hoitajan tiedot lääkärin hänelle antamiin tietoihin. Jälkikäteen ei myöskään ollut mahdollista todeta, olisiko poliisin ja lääkärin välisellä keskustelulla ollut merkitystä siihen, missä potilaan seuranta jatkui. Jos poliisi olisi voinut keskustella lääkärin kanssa, hän olisi saanut lääkäriltä henkilökohtaisesti seurantaohjeet. Samalla olisi tullut varmistettua se, oliko poliisilla käytännössä mahdollisuus sellaiseen seurantaan, jota aivotärähdyspotilaan tila vaatii.

Oikeusasiamies otti joensuulaisen terveyskeskuksen menettelyn tutkittavakseen saatuaan sisäasiainministeriöltä selvityksen vuoden 2003 putkakuolemista. Selvityksestä kävi ilmi, että keskusrikospoliisin Joensuun yksikkö oli aikanaan tutkinut Joensuun poliisilaitoksen säilössä tapahtunutta putkakuolemaa, mutta lopettanut tutkinnan, kun mitään rikokseen viittaavaa ei ollut tullut ilmi.

Oikeusasiamies Riitta-Leena Paunion päätös dnro 2573/2/04 kokonaisuudessaan.

Lisätietoja antaa oikeusasiamiehensihteeri Iisa Suhonen,
puh. (90) 432 3341.