Ambulansförarna kontrollerade inte hur en förvirrad patient mådde  - patienten avled

27.9.2004

Justitieombudsman Riitta-Leena Paunio hargett Kajanalands kretsalarmeringscentral och sjuktransportenheten i Hyrynsalmi en anmärkning för att de försummade sin skyldighet att själva kontrollera en patient som en granne hade påträffat i förvirrat tillstånd i skogen.

Det blev således grannen som fick utreda orsakerna till patientens förvirrade tillstånd, kontrollera hur patienten mådde och besluta om fortsatta åtgärder behövdes eller inte. Av grannen fick ambulansförarna höra att patienten hade fått hjälp med att komma hem och de fick uppfattningen att det rörde sig om ett starkt alkoholpåverkat tillstånd och inte ett sjukdomsfall. Nästa morgon påträffades patienten död.

Justitieombudsmannen framhåller att ett beslut om att inte sätta in sjuktransport skall bygga på en bedömning av patientens tillstånd som ambulansförarna, i detta fall yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården, gör personligen. I oklara fall, och i synnerhet när patienten inte får sjuktransport, måste ambulansförarna rådgöra med en hälsovårdscentralläkare.

Två larm samtidigt

Kajanalands kretsalarmeringscentral larmades två gånger direkt efter varandra. Båda transportuppdragen bedömdes vara av samma prioritetsgrad och krävde snabb utryckning. Den ena sjuktransporten gick dock före den förvirrade patienten i prioritetsordning. Kretsalarmeringscentralen var medveten om att transporten skulle dra ut på tiden och att den föreskrivna tiden för akut omhändertagande på 30 minuter skulle överskridas. Grannen informerades om att sjuktransporten skulle dra ut på tiden.

Justitieombudsmannen framhåller att Kajanalands kretsalarmeringscentral försummade att uppfylla sin plikt när den inte skickade ut den närmaste sjuktransportenheten som hade hunnit till platsen i tid, när sjuktransportenheten i Hyrynsalmi var upptagen på grund av ett annat brådskande uppdrag. När patienten var tvungen att vänta på att enheten i Hyrynsalmi skulle vara klar med ett annat uppdrag överskreds den föreskrivna tiden för uppdraget mångdubbelt.

Problem med informationsgången

När ambulansförarna kom tillbaka från det andra mer brådskande uppdraget ringde de upp grannen. De förlitade sig på grannens uppfattning om patientens tillstånd och sin egen erfarenhet av patientens alkoholproblem och gjorde tolkningen att det hade varit fråga om att transportera patienten till avgiftning. Patienten kunde själv uppsöka sådan vård nästa morgon, ansåg de. De bad grannen hålla ett öga på patienten och på nytt kontakta kretsalarmeringscentralen om det behövdes. Ambulansförarna informerade också kretsalarmeringscentralen om läget. Själva ansåg de inte att uppdraget hade annullerats, men kretsalarmeringscentralen tolkade meddelandet på det sättet.

Justitieombudsmannen klandrade kretsalarmeringscentralen och ambulansförarna för brister i informationsgången och kontakterna.

En sammanfattning av justitieombudsmannens beslut dnr 307/4/02 (på finska). 

Närmare information lämnas av äldre justitieombudsmannasekreterare Kaija Tanttinen-Laakkonen, tfn 09-432 33 77.