Oikeusasiamiehen mielestä Harmonia Oy:n potilaalle antamia palveluja ei toteutettu asianmukaisesti, laadukkaasti eikä potilaan tarpeita vastaavasti. Jyväskylän kaupunki taas ei ohjannut vanhusta riittävästi palvelusetelillä hankittavasta palvelusta, eikä kaupungilla ollut selkeää toimintatapaa varmistaa palvelusetelituottajiensa palvelujen laatua.

Turvapuhelinhälytykseen ei reagoitu

Vanhus oli ollut leikkauksen jälkeen Kyllön sairaalassa kuntoutuksessa ja siirtynyt kotihoitoon. Jo seuraavana päivänä Harmonian lähihoitaja oli todennut, ettei hän selviydy kotonaan, ja hänen paluustaan sairaalaan oli sovittu.

Tästä alkoi tapahtumien ketju, jossa lähihoitajat vaihtuivat, tieto ei kulkenut ja joka päättyi siihen, että neljä päivää kotiutumisen jälkeen viides lähihoitaja ja sairaanhoitaja löysivät vanhuksen kotoaan makaamasta lattialla. Vanhus oli pari päivää aikaisemmin lähettänyt turvapuhelimestaan hälytyksen, mutta siihen ei ollut reagoitu. Paikalle pyydettiin ambulanssia, mutta vanhus toimitettiin kuitenkin terveyskeskuksen päivystykseen invataksilla ilman saattajaa.

Terveyskeskuksen päivystyksessä lääkäri arvioi, että vanhus oli tuotu sinne vahingossa ja lähetti hänet sairaalaan. Sieltä hänet palautettiin päivystykseen ja edelleen keskussairaalaan lisätutkimuksiin ja hoitoon.

Keskussairaalassa todettiin vanhuksen kuivuneen ja saaneen lihasvaurioita lattialla makaamisesta. Hän sai kolme päivää nesteytyshoitoa ja siirtyi sitten Kyllön sairaalaan jatkohoitoon.

Huonoa organisointia

Oikeusasiamies katsoo, että Harmonia Oy:n tulee arvioida toimintansa riskit ja laatia menettelyohjeet vaaratilanteiden ehkäisemiseksi ennalta ja asiakasturvallisuuden parantamiseksi.

Jyväskylä ei valvonut palvelujen laatua

Jyväskylän kaupunkia oikeusasiamies moittii siitä, että vanhus ei saanut riittävää ohjausta palvelusetelillä Harmonia Oy:sta hankittavista palveluista. Kaupungin tulee kiinnittää huomiota asiakkaan valinnanvapauteen ja yksilökohtaisiin tarpeisiin arvioidessaan, miten hänen tarvitsemansa sosiaali- ja terveyspalvelut järjestetään, toteaa Jääskeläinen.

Jääskeläinen pitää puutteena sitä, että Jyväskylän kaupungilla ei ollut selkeää toimintatapaa varmistaa palvelusetelituottajiensa palvelujen laatua. Palvelujen tulee vastata vähintään kunnalliselta toiminnalta edellytettävää tasoa.

Kunnan seurantavastuu korostuu, koska palvelu tuottaja hoitaa julkista tehtävää silloin, kun sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja annetaan palvelusetelillä, katsoo oikeusasiamies.

Kyllön sairaala saa oikeusasiamieheltä moitteita terveyskeskuksen ja sairaalan välisen tiedonkulun puutteista, joiden takia vanhuksen asianmukainen tutkimus ja hoito viivästyivät vuorokaudella.