Press releases

Latest press releases Latest press releases

Back

Kotisairaanhoidossa ollut vanhus unohtui päiviksi avuttomaan tilaan

Oikeusasiamieheltä moitteita Jyväskylän kaupungille ja palvelutuottajalle
 
 
Oikeusasiamies Petri Jääskeläinen on antanut huomautuksen Jyväskylän kaupungin sosiaali- ja terveystoimelle ja kaupungille kotihoitoa ja kotisairaanhoitoa tuottavalle Harmonia Oy:lle. Hän katsoo hoidon, tiedonkulun ja asiakirjojen laatimisen puutteiden vaarantaneen vanhuksen henkeä ja terveyttä.

Oikeusasiamiehen mielestä Harmonia Oy:n potilaalle antamia palveluja ei toteutettu asianmukaisesti, laadukkaasti eikä potilaan tarpeita vastaavasti. Jyväskylän kaupunki taas ei ohjannut vanhusta riittävästi palvelusetelillä hankittavasta palvelusta, eikä kaupungilla ollut selkeää toimintatapaa varmistaa palvelusetelituottajiensa palvelujen laatua.

Turvapuhelinhälytykseen ei reagoitu

Vanhus oli ollut leikkauksen jälkeen Kyllön sairaalassa kuntoutuksessa ja siirtynyt kotihoitoon. Jo seuraavana päivänä Harmonian lähihoitaja oli todennut, ettei hän selviydy kotonaan, ja hänen paluustaan sairaalaan oli sovittu.

Tästä alkoi tapahtumien ketju, jossa lähihoitajat vaihtuivat, tieto ei kulkenut ja joka päättyi siihen, että neljä päivää kotiutumisen jälkeen viides lähihoitaja ja sairaanhoitaja löysivät vanhuksen kotoaan makaamasta lattialla. Vanhus oli pari päivää aikaisemmin lähettänyt turvapuhelimestaan hälytyksen, mutta siihen ei ollut reagoitu. Paikalle pyydettiin ambulanssia, mutta vanhus toimitettiin kuitenkin terveyskeskuksen päivystykseen invataksilla ilman saattajaa.

Terveyskeskuksen päivystyksessä lääkäri arvioi, että vanhus oli tuotu sinne vahingossa ja lähetti hänet sairaalaan. Sieltä hänet palautettiin päivystykseen ja edelleen keskussairaalaan lisätutkimuksiin ja hoitoon.

Keskussairaalassa todettiin vanhuksen kuivuneen ja saaneen lihasvaurioita lattialla makaamisesta. Hän sai kolme päivää nesteytyshoitoa ja siirtyi sitten Kyllön sairaalaan jatkohoitoon.

Huonoa organisointia

Oikeusasiamies pitää vanhuksen kotihoidon epäonnistumiseen syynä toiminnan huonoa organisointia.
 
Harmonia Oy:n menettely oli Jääskeläisen mielestä epäasianmukaista, kun vanhusta ei toimitettu tarpeelliseen hoitoon, vaan hänet jätettiin yksin kotiin ilman palveluita, ja kun hänen turvapuhelinhälytykseensä ei reagoitu eikä hänen tilannettaan tarkistettu. Kun vanhus lopulta toimitettiin hoitoon, hoitaja ei lähtenyt saattajaksi eikä huolehtinut esitietojen välittämisestä hoitavaan yksikköön.

Oikeusasiamies katsoo, että Harmonia Oy:n tulee arvioida toimintansa riskit ja laatia menettelyohjeet vaaratilanteiden ehkäisemiseksi ennalta ja asiakasturvallisuuden parantamiseksi.

Jyväskylä ei valvonut palvelujen laatua

Jyväskylän kaupunkia oikeusasiamies moittii siitä, että vanhus ei saanut riittävää ohjausta palvelusetelillä Harmonia Oy:sta hankittavista palveluista. Kaupungin tulee kiinnittää huomiota asiakkaan valinnanvapauteen ja yksilökohtaisiin tarpeisiin arvioidessaan, miten hänen tarvitsemansa sosiaali- ja terveyspalvelut järjestetään, toteaa Jääskeläinen.

Jääskeläinen pitää puutteena sitä, että Jyväskylän kaupungilla ei ollut selkeää toimintatapaa varmistaa palvelusetelituottajiensa palvelujen laatua. Palvelujen tulee vastata vähintään kunnalliselta toiminnalta edellytettävää tasoa.

Kunnan seurantavastuu korostuu, koska palvelu tuottaja hoitaa julkista tehtävää silloin, kun sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja annetaan palvelusetelillä, katsoo oikeusasiamies.

Kyllön sairaala saa oikeusasiamieheltä moitteita terveyskeskuksen ja sairaalan välisen tiedonkulun puutteista, joiden takia vanhuksen asianmukainen tutkimus ja hoito viivästyivät vuorokaudella.


OA Petri Jääskeläisen päätös 31.8.2012, dnro 1218/4/11 kokonaisuudessaan.
Lisätietoja antaa esittelijäneuvos Kaija Tanttinen-Laakkonen, puhelin (09) 4323377.